1. Datos del consumidor

Nombre completo: Domicilio: DNI / CE: Teléfono: Correo electrónico: Padre o Madre (si es menor de edad):

2. Identificación del bien contratado

Monto reclamado (S/): Descripción:

3. Detalle del reclamo o queja

Detalle: Pedido:

4. Firma

Sube tu firma (imagen):